Doden door agressieve infecties met resistente schimmels
Arts-microbioloog Paul Verweij in het UMC Sint-Radboud
Jaarlijks sterven in Nederlandse ziekenhuizen tientallen patiënten met een verzwakt immuunsysteem aan de gevolgen van agressieve schimmelinfecties. Die zijn steeds vaker niet of nauwelijks te bestrijden omdat ze veroorzaakt worden door schimmels die resistent zijn voor azolen, de belangrijkste groep middelen om die schimmels eronder te krijgen.
Tenminste vijf procent van alle aspergillus-soorten, een schimmel waarvan iedereen dagelijks de sporen inademt, zijn resistent tegen die middelen. Dat blijkt uit Nethmap 2010, een jaarlijkse onderzoek over antibioticagebruik en geneesmiddelenresistentie van bacteriën, schimmels en virussen. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en het Centrum voor Infectieziektenbestrijding (CIB) van het RIVM.
Schimmels
Tot voor enkele jaren kwamen resistente schimmels nauwelijks voor. In 2000 dook voor het eerst een resistente variant op van een aspergillus-schimmel. Het staat niet vast hoe de resistentie van schimmels voor azolen ontstaat.
Het ligt volgens arts microbioloog professor Paul Verweij van het UMC Sint Radboud Ziekenhuis in Nijmegen voor de hand dat het veelvuldige gebruik van azolen als bestrijdingsmiddel in de landbouw, als bestanddeel van schimmelwerende verf en in beschermlagen van matrassen er mee te maken heeft.
De onderzoekers van Netmap 2010 verwachten dat steeds meer van dit soort schimmels resistent zullen worden. In sommige academische ziekenhuizen zijn nu al meer dan 8 procent van alle Aspergillus-schimmels resistent tegen azolen.
Aspergillus-schimmels kunnen diepe, zogeheten invasieve schimmelinfecties veroorzaken die voor patiënten met een verzwakt immuunsysteem levensbedreigend zijn.
Risicogroepen
Patiënten met leukemie, en binnen die groep vooral de patiënten die beenmergtransplantatie of stamceltherapie hebben gehad, lopen het grootste risico om een dergelijke schimmelinfectie op te lopen.
Ook patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan en behandeld worden met corticosteroïden lopen een verhoogd risico op invasieve schimmelinfecties. Datzelfde geldt, maar in mindere mate, voor mensen met autoimmuunziekten, mensen die hiv-positief zijn en aids-patiënten.
Jaarlijks maken tussen de tien- en vijftienduizend mensen deel uit van de risicogroepen. Van hen krijgen tweehonderd tot vierhonderd mensen daadwerkelijk een invasieve schimmelinfectie, schat Verweij.
Alternatief
De registratie van dergelijke schimmelinfecties laat te wensen over, omdat ze moeilijk te herkennen zijn. Ze worden vaak over het hoofd gezien omdat patiënten toch al ernstig ziek zijn. Verweij zegt dat dertig procent van alle mensen in de risicogroepen die zo'n infectie oplopen aan de gevolgen ervan overlijdt. Jaarlijks komt dat neer op zestig tot honderdtwintig mensen.
Resistentie van schimmels voor azolen lijkt op resistentie van bacteriën voor antibiotica. Maar om schimmelinfecties te bestrijden zijn er maar twee groepen middelen waarvan azolen veruit de belangrijkste zijn. Azolen kunnen als pil worden toegediend. Het alternatieve middel kan alleen via een infuus gegeven worden. Vaak wordt de resistentie voor azolen te laat ontdekt om nog een ander middel te kunnen geven.
Antibiotica
Behalve over schimmels, gaat het in Nethmap 2010 vooral over het gebruik van antibiotica en over resistentie voor antibiotica. Tot 2005 lag het antibioticagebruik in Nederland op minder dan tien standaarddoseringen per dag per 1000 inwoners. In 2008 waren dat er elf geworden. In 2009 heeft het gebruik zich op dat niveau gestabiliseerd. In Nederland wordt vergeleken met vrijwel alle andere landen weinig antibiotica gebruikt.
Maar de resistentie tegen antibiotica blijft ook in ons land groeien, net als de multiresistentie, de resistentie tegen verschillende antibiotica tegelijk. De stijging van het aantal multiresistente bacteriën is vooral een gevolg van het steeds vaker aantreffen van ESBL's in veel voorkomende bacteriën.
ESBL's
ESBL's zijn enzymen die aangemaakt worden door zogeheten gramnegatieve bacteriën - zoals de veel in onze darmen voorkomende E.coli of de Klebsiella pneumoniae die in de luchtwegen zit. ESBL's zijn een verdedigingsmechanisme van die bacteriën. Ze schakelen er de werking van antibiotica mee uit.
ESBL's maken bacteriën resistent tegen derde generatie antibiotica die in ziekenhuizen toegediend worden aan patiënten die niet van hun infectie (vaak aan urinewegen of luchtwegen) genezen met behulp van de antibiotica die de huisarts toedient.
Lastige bijkomstigheid van ESBL's is dat ze heel mobiel zijn. Ze liggen los op het plasmide - een vloeistof met genetisch materiaal - van de bacterie en springen heel gemakkelijk over op andere bacteriën. Eerder dit jaar werd duidelijk dat in kip soms bacteriën met ESBL's zitten die identiek zijn aan die in mensen.
Import
Zes procent van de E.coli-bacteriën op de intensive cares bevatten intussen van die ESBL's. Die zijn dan alleen nog te bestrijden met antibiotica van het type carbapenem of het giftige colistine. In een aantal zuidelijke landen zijn al ernstige problemen ontstaan met resistentie tegen carbapenem.
In Nederland is dat nog maar sporadisch voorgekomen, maar de auteurs schrijven dat met import van dit probleem rekening gehouden moet worden. Reizen speelt volgens Zweeds onderzoek een belangrijke rol bij het verspreiden over de wereld van resistentie voor antibiotica.
ESBL's werden in 2009 in huisartsenpraktijken nog maar in 1 procent van de gevallen aangetoond. Volgens onderzoeker Johan Mouton van het UMC Sint Radboud, één van de auteurs van Nethmap 2010, neemt dat percentage echter duidelijk toe blijkens de eerste resultaten van lopende onderzoeken.
Gonorroe
De bacterie die gonorroe veroorzaakt, de Neisseria gonorrheae, is in 52 procent van de gevallen resistent voor het meest gebruikte antibioticum. In 2008 was dat nog 48 procent. Bij homoseksuele mannen is zelfs zestig procent van de gonokokken resistent.
